省衛生廳省民政廳省財政廳關于做好2011年
新型農村合作醫療有關工作的通知
蘇衛農衛〔2011〕10號 2011年5月31日
各市衛生局、民政局、財政局：
為貫徹落實《省政府辦公廳關于印發全省醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（蘇政辦發〔2011〕22號）及衛生部、民政部、財政部《關于做好2011年新型農村合作醫療有關工作的通知》（衛農衛發〔2011〕27號）要求，使醫改成效盡快惠及廣大農村居民，現就做好我省2011年新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）工作通知如下：
一、提高籌資水平，增加財政補助
2011年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年120元提高到每人每年200元，原則上農民個人繳費提高到每人每年50元，經濟困難地區可以分兩年到位。其中，省級財政對經濟困難地區分檔予以補助，對非困難地區采取年度考核方式以獎代補，具體省補助標準見省衛生廳、省財政廳《關于調整新型農村合作醫療省補助標準的通知》（蘇衛規財〔2011〕26號、蘇財社〔2011〕56號）。資助符合規定條件的醫療救助對象參加新型農村合作醫療。各地要按照《江蘇省新型農村合作醫療條例》規定，加大籌資力度，提高籌資標準和補助水平，確定的籌資標準應當不低于本地區上一年度農村居民人均純收入的百分之三，并應當高于國家規定的最低籌資標準，使新農合籌資水平與當地經濟社會發展相適應。
二、優化統籌補償方案，提高保障水平
進一步提高保障水平，將新農合統籌區域政策范圍內住院費用報銷比例提高到70%左右，統籌基金最高支付限額提高到當地農村居民年人均純收入的8倍以上。全面實施門診統籌，將鄉村一體化管理的村衛生室全部納入新農合定點醫療機構范圍，實行計算機結報補償。合理分配住院統籌基金和門診統籌基金，實施基本藥物制度地區根據一般診療費的支付需要，門診統籌基金使用占比可提高到25—30%。按照省衛生廳《關于規范和完善新型農村合作醫療補償方案的通知》（蘇衛農衛〔2010〕15號）要求，將重性精神病等慢病門診治療納入門診特殊病種費用支付范圍。各統籌地區衛生、財政部門應在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，優化調整統籌補償方案，適當提高縣鄉兩級住院費用補償標準，鄉鎮衛生院設定的住院費用政策補償比要提高到75—80%，縣級醫院要力爭提高到65%。各地要以市為單位形成基本統一、規范的新農合補償方案，做到各統籌地區在起付線、封頂線、報銷藥品目錄、診療項目、縣外定點機構補償比例等方面的統一。
三、擴大重大疾病保障試點工作，緩解農村居民重大疾病費用負擔
各地要按照省衛生廳、省民政廳、省物價局印發的《江蘇省全面開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平工作實施方案》（蘇衛農衛〔2011〕8號）精神，全面開展提高農村兒童白血病、先天性心臟病醫療保障水平工作。進一步將終末期腎病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病等病種納入重大疾病救治的病種范圍，顯著提高報銷補償比例，補償標準和服務管理工作參照農村兒童重大疾病救治方案執行。對于擴大試點的救治病種，主要安排在縣級醫療機構實行定點救治。重大疾病保障工作要以臨床路徑為基礎，積極推行按病種付費，推進診療和收費的規范化，提高醫療服務質量，控制醫藥費用不合理增長。
四、加快推進支付制度改革，控制醫藥費用不合理增長
在門診費用控制方面，各地要在開展門診統籌的同時推行門診總額預付制度，對超出總控費用指標的，主要由醫療機構承擔；對總控指標有結余的，可以部分留用，或通過提高報銷比例的方式，調動醫療機構控費積極性。原則上門診統籌基金支付范圍僅限于鄉、村兩級醫療衛生機構。在住院費用控制方面，要大力推進按病種付費改革。今年，各統籌地區縣級醫院實施按病種定額付費的病種數要達到20個以上，結算病人數力爭達到住院病人總數的30%。對于未納入按病種付費范圍的病種，積極實施與按床日付費等相結合的混合支付方式，探索建立住院費用總額控制的機制，在基金預算上對定點醫療機構實施支付總量的控制。醫療機構要配合支付方式改革，完善各項內部管理制度，建立自我約束機制。各級衛生行政部門特別是縣級衛生行政部門要進一步強化對定點醫療機構服務行為的監管，特別是對鄉鎮衛生院和民營醫療機構的管理，要建立起有效的制約機制，使新農合的管理經辦與鄉鎮衛生院的醫療服務相分離。要從衛生行政管理、第三方付費管控和醫療機構內部業務管理等方面，加大監管工作力度。
五、強化基金監管，確保基金平穩運行
一是嚴格執行新農合基金財務會計制度，加強基金監督管理，規范監管措施，健全監管機制，杜絕挪用和違規使用基金、騙取套取基金等行為。二是加強基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警制度，防范基金風險，提高使用效率。既要避免部分地區統籌基金結余過多，又要防止部分地區收不抵支。三是繼續加強對新農合基金的監督檢查，并將新農合基金列入各地的審計計劃，定期予以專項審計并公開審計結果。四是嚴格執行新農合三級定期公示制度，并納入村務公開內容。進一步完善監督舉報制度，建立信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會和輿論的監督作用。五是加大對違反各項基金政策行為的查處力度。對有組織進行騙取、套取基金的行為要依法依規嚴厲查處，違規的醫療機構要取消定點資格，對醫療機構主要負責人要追究責任，重大案件要予以通報。
六、配合國家基本藥物制度實施，促進農村基層醫療衛生機構運行機制改革
發揮新農合在農村居民醫藥費用支付中的主導作用，通過調整補償方案和支付制度，促進國家基本藥物制度的實施和完善基層醫療機構補償機制。各地要將鄉鎮級的報銷目錄調整為國家基本藥物目錄及省增補藥物目錄，村衛生機構只配備使用國家基本藥物目錄，縣級以上的報銷目錄應包含全部國家基本藥物目錄和省增補藥物目錄。在已實施基本藥物零差率銷售及開展新農合門診統籌的地區，將鄉、村醫療衛生機構現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務費。各市要根據《省政府辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的實施意見》（蘇政辦發〔2011〕18號）的要求，合理確定新農合基金對鄉村兩級醫療衛生機構一般診療費的支付標準，采取門診總額預付的方式納入新農合門診統籌報銷范圍。要根據近2—3年來鄉、村醫療衛生機構的就診人次數、次均門診費用、診療和藥品費用水平等數據，科學測算，綜合各種因素后確定門診統籌基金包干使用總額，同時探索實施住院補償總額預算管理或按床日付費改革，以此為抓手，促進鄉村衛生機構按照功能定位合理提供基本醫療服務，推進鄉村衛生機構一體化管理，規范鄉村衛生機構用藥行為。
七、加快新農合信息系統建設，推進異地就醫聯網即時結報
各地要加快新農合信息化建設，按照新農合管理信息系統建設規范等要求，實現本地業務系統與新農合省級信息平臺的聯接。要注重發揮信息化在新農合管理工作中的作用，進一步完善新農合管理信息系統，把人員參合、資金收繳、醫療服務、補償結算等各個環節納入監控范圍，加強新農合信息數據的分析和利用，提高監管效率。統籌地區要按照《省衛生廳關于推進新型農村合作醫療異地就醫聯網即時結報工作的實施意見》（蘇衛農衛〔2011〕4號）要求，至少與5所省公布的聯網醫院簽訂定點服務協議，異地就醫聯網即時結報率不低于70%，依托新農合異地就醫管理系統，合理控制轉外就醫人員比重，實行異地就醫人員住院信息的在線全過程管理。各市基本統一新農合補償政策的，原則上由市衛生局統一組織轄區內各統籌地區合管辦與相關聯網醫院簽訂定點服務協議。做好新農合信息系統與健康檔案、公共衛生、醫院管理等信息系統的整合與銜接，使之成為涵蓋農村居民參合、就醫、結算、預防保健、健康信息的綜合健康“一卡通”。
八、加強管理經辦能力建設，創新經辦模式
要加強新農合管理經辦機構建設，完善經辦機構內部各項管理制度，健全新農合基金使用內部控制機制，繼續加強管理經辦人員隊伍建設，定期開展政策和業務培訓，提高經辦服務水平，為參合農民提供高效便捷的服務。要大力推行縣級合管辦向鄉鎮派駐經辦審核人員的做法，加強基層監管力量。鄉鎮級經辦審核人員由衛生院兼任的，要限期改正，確保經辦審核人員的獨立性。鼓勵各地在規范有序，強化監管的基礎上采取政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構開展新農合經辦服務，探索第三方經辦的有效形式，但不得將基金用于支付商業保險機構的經辦管理費用。有條件的地區，可依托商業保險機構的統一經辦平臺，積極探索建立補充性醫療保險，加強與基本醫療保障制度的銜接，完善農村醫療保障體系建設。