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蘇人社發(fā)〔2017〕346號(hào)
各設(shè)區(qū)市人力資源社會(huì)保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源社會(huì)保障局：
2013年以來，我省建立談判機(jī)制將部分特藥納入醫(yī)保基金支付范圍取得明顯成效，有效減輕了部分乳腺癌和白血病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了重大疾病精準(zhǔn)支付。為進(jìn)一步完善醫(yī)保特藥管理政策，貫徹落實(shí)《人社部關(guān)于將36種藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號(hào)）提出的“要積極探索多種方式加強(qiáng)有關(guān)藥品管理，促進(jìn)合理用藥”相關(guān)要求，現(xiàn)就加強(qiáng)醫(yī)保特藥用藥管理作如下通知。
一、明確醫(yī)保特藥范圍。將我省現(xiàn)行使用管理的醫(yī)保特藥、由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織談判并納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017版）》和人社部發(fā)54號(hào)文件中的抗腫瘤分子靶向藥，按照企業(yè)自愿的原則，通過省廳統(tǒng)一談判納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特藥用藥管理范圍。
二、明確醫(yī)保特藥保障待遇。醫(yī)保特藥按基本醫(yī)保乙類藥品進(jìn)行管理，參保人員因患重特大疾病使用特藥而發(fā)生的費(fèi)用，納入門診特定病種（項(xiàng)目）或住院醫(yī)療費(fèi)用支出。各設(shè)區(qū)市要做好新老特藥待遇政策銜接，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)各類特藥在不同險(xiǎn)種的基金支付政策，具體支付比例（含基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)）由各設(shè)區(qū)市統(tǒng)一確定。
三、明確醫(yī)保特藥支付標(biāo)準(zhǔn)。人社部組織談判成功的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，按人社部54號(hào)文件規(guī)定全省統(tǒng)一執(zhí)行；其他特藥的支付標(biāo)準(zhǔn)由省廳與藥品供應(yīng)商談判確定，并在全省統(tǒng)一執(zhí)行。
四、實(shí)行醫(yī)保特藥“三定”管理。按照省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省民政廳、省物價(jià)局等部門《關(guān)于印發(fā)江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)特藥管理實(shí)施方案的通知》（蘇人社〔2013〕278號(hào)）的要求，特藥治療使用實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定零售藥店等“三定”管理。
省廳統(tǒng)一制定特藥經(jīng)辦規(guī)程和操作指引。各設(shè)區(qū)的市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保特藥管理，應(yīng)合理確定具備相應(yīng)診療資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特藥診療定點(diǎn)醫(yī)院，并在該院相關(guān)科室擇優(yōu)選擇醫(yī)德好、技術(shù)精湛的醫(yī)師作為特藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師。實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)對(duì)參保患者全療程的醫(yī)療服務(wù)。按照連鎖經(jīng)營(yíng)、管理規(guī)范、方便患者、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的原則，在本市范圍內(nèi)選擇3-5家符合要求的定點(diǎn)零售藥店作為特藥定點(diǎn)零售藥店。醫(yī)保特藥“三定”名單需報(bào)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保特藥使用管理。各地要強(qiáng)化醫(yī)保特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，將醫(yī)保特藥責(zé)任醫(yī)師執(zhí)行特藥準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、開具處方和隨診跟蹤等診療行為納入醫(yī)保醫(yī)師管理，并將其違規(guī)行為與其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核清算相掛鉤。探索將特藥費(fèi)用納入總額控制管理。
各地要完善特藥定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理，將駐店執(zhí)業(yè)藥師醫(yī)保特藥處方審核調(diào)配、醫(yī)保特藥服務(wù)和管理等情況納入考核范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特藥定點(diǎn)零售藥店實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，參保患者憑特藥待遇證、處方等到特藥定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，參保患者只需支付應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特藥定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。
各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行特藥待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為參保患者辦理特藥申請(qǐng)。建立健全醫(yī)保特藥使用監(jiān)測(cè)分析和評(píng)估體系，發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，及時(shí)掌握重特大疾病患者用藥和待遇享受情況，為實(shí)施醫(yī)保精準(zhǔn)支付提供可靠數(shù)據(jù)。
各地要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品限定支付范圍，加大對(duì)起輔助治療用藥或易濫用的藥品使用情況監(jiān)控，促進(jìn)合理用藥，減少基金不合理支出。要調(diào)整基金支出結(jié)構(gòu)，加大對(duì)重特大疾病的保障力度，切實(shí)落實(shí)好醫(yī)保特藥待遇政策，確保患者特藥待遇及時(shí)享受，有效減輕重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。
江蘇省人力資源社會(huì)保障廳
2017年10月23日