蘇人社發〔2017〕341號
各設區市人力資源社會保障局，昆山、泰興、沭陽縣（市）人力資源社會保障局：
為認真貫徹落實《省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（蘇政發〔2016〕178號），穩步推進城鄉居民基本醫療保險政策統一，實現省政府提出的自2018年起實施統一的城鄉居民醫保制度的目標任務，現就相關事項提出如下指導意見。
一、切實做好城鄉居民醫保參保工作。實現城鄉居民應保盡保是人人公平享有基本醫療保障的前提條件。各統籌地區要加強與公安、民政、財政、扶貧、殘聯、總工會等部門的溝通銜接和信息比對，重點落實各類醫療救助對象和符合條件的建檔立卡低收入人口參保資助，確保應保盡保。在統籌地區取得居住證的常住人口，可在居住地參加城鄉居民基本醫療保險。完善參保辦法，將新生兒、退伍士兵和普通高等學校畢業生等應參保人員及時納入城鄉居民基本醫療保險。注重各類參保信息的比對，避免重復參保。
二、逐步統一城鄉居民基本醫療保險籌資標準。各設區市要加快統一城鄉居民基本醫療保險籌資標準，目前實行“一制兩檔”繳費的地區要用2-3年的時間逐步過渡到同一籌資標準。統籌地區城鄉居民參保繳費標準平均不低于國家和省有關規定，在進一步提高財政補助的同時，適度提高城鄉居民個人繳費標準。積極探索建立與居民人均可支配收入相掛鉤的城鄉居民醫保籌資機制，動態確定籌資標準，統一政府與個人分擔比例。
三、穩慎統一城鄉居民基本醫療保險待遇政策。各設區市要按照整合后醫療保障待遇不降低的要求，做好原城鎮居民基本醫療保險和原新型農村合作醫療待遇政策銜接，逐步統一待遇水平。
城鄉居民基本醫療保險實行同一籌資標準的設區市，要統一城鄉居民醫保待遇項目和標準。實行“一制兩檔”繳費模式的設區市，要按照權利與義務對等的原則，依據不同繳費水平合理統一確定同一藥品、項目不同個人支付比例，并力爭2020年前過渡到同一標準。
各設區市要加快統一城鄉居民基本醫療保險門診待遇項目。進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，重點保障城鄉居民在基層定點醫療機構就醫的門診常見病、多發病和慢性病醫藥費，以及一般診療費和家庭醫生簽約服務費等費用支出，并合理設置門診統籌起付標準和最高支付限額，基金支付比例原則上不低于50%。同時，積極探索建立城鄉居民基本醫療保險門診慢性病、門診特殊病等門診保障政策。
各設區市要加快統一城鄉居民基本醫療保險住院醫療費用起付標準，拉開不同等級醫療機構住院起付標準檔次，一級、二級、三級醫療機構政策范圍內住院費用基金支付比例分別控制在85%、70%、60%左右，年度內城鄉居民基本醫療保險基金累計最高支付限額一般為上年度居民人均可支配收入8倍。
各設區市要積極推動將兒童先心病等22類重大疾病（兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、結腸癌、直腸癌、腦梗死、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂）納入按病種付費范圍，基金支付達到病種付費標準的70%。
各設區市要統一生育醫療待遇。城鄉居民符合國家和省人口與計劃生育政策的生育的醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍。
四、充分利用基層醫療衛生服務機構。醫療保險經辦機構與符合條件的基層醫療衛生機構簽訂醫保定點服務協議，應明確權利義務，就醫管理、補償政策、考核評價、違約責任等內容，村衛生室醫保服務由鎮衛生院統一管理。依托基層醫療衛生機構推行城鄉居民醫保門診統籌按人頭付費，促進基層醫療機構提供優質醫療服務。以高血壓、糖尿病等慢性病管理為切入點，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。結合基金預算管理，實行基層醫療衛生機構門診和住院付費總額控制，更好地保障參保人員權益。
江蘇省人力資源社會保障廳
2017年10月17日